본인부담상한제는 1년 동안 낸 병원비가 정해진 상한을 넘으면 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 소득이 낮을수록 상한이 낮아 젊고 소득이 적은 시기에 큰 병을 앓았다면 환급 대상이 될 수 있습니다. 다만 낸 돈이 전부 계산에 들어가는 것은 아닙니다. 2026년 8월 기준으로 정리했습니다.
최종 확인 2026-08-20 · 국민건강보험공단
1. 2026년 본인부담상한제 상한액
소득분위는 건강보험료를 기준으로 10단계로 나눕니다.
| 소득분위 | 일반 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 843만 원 | 1,096만 원 |
1분위와 10분위의 차이가 아홉 배가 넘습니다. 소득이 적을수록 적은 의료비로도 환급 대상이 됩니다.
사회 초년생이나 소득이 낮은 시기라면 1~3분위에 들어가는 경우가 많습니다. 이때는 연간 병원비가 90만~112만 원만 넘어도 초과분을 돌려받을 수 있다는 뜻입니다. 큰 병이 아니어도 해당될 수 있는 금액입니다.
소득분위는 진료받은 연도의 건강보험료로 판정합니다. 지금 소득이 올랐더라도 아팠던 해에 소득이 낮았다면 그 시점 기준으로 계산됩니다. 반대로 그 해에 소득이 높았다면 지금 형편과 무관하게 높은 분위가 적용됩니다.
요양병원에 120일을 넘겨 입원한 경우에는 오른쪽 열의 상한이 적용됩니다. 같은 분위라도 금액이 올라가는 구조입니다.
대상 여부 확인표
| 확인 항목 | 기준 | 내 경우 |
|---|---|---|
| 기간 | 1월 1일 ~ 12월 31일 (연 단위) | |
| 소득분위 | 건강보험료 기준 1~10분위 | |
| 본인부담금 누적액 | 위 표의 상한액 초과 여부 | |
| 항목 | 급여 항목만 합산 (§2 참고) |
마지막 줄이 가장 중요합니다. 낸 돈을 모두 더하는 것이 아니며, 이 부분에서 계산이 어긋나는 경우가 많습니다.
2. 병원비를 많이 냈는데 왜 환급이 안 되나
가장 많이 어긋나는 지점입니다. 비급여 항목은 상한액 계산에 들어가지 않습니다.
계산에서 빠지는 항목은 다음과 같습니다.
- 비급여
- 선별급여
- 전액본인부담금
- 상급병실(2~3인실) 입원료
- 임플란트
- 추나요법
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
영수증 총액으로 계산하면 왜 어긋나나
병원에서 500만 원을 냈다고 해도, 그중 비급여가 300만 원이라면 계산에 잡히는 것은 200만 원입니다. 영수증 총액이 아니라 급여 항목의 본인부담금만 합산됩니다.
| 구분 | 금액 | 상한제 계산 |
|---|---|---|
| 급여 본인부담금 | 200만 원 | 포함 |
| 비급여 | 300만 원 | 제외 |
| 총 부담액 | 500만 원 | 계산액은 200만 원 |
1분위(90만 원)라면 이 경우 110만 원을 돌려받습니다. 500만 원에서 90만 원을 뺀 410만 원이 아닙니다.
입원했을 때 2인실을 썼다면 그 병실료도 빠집니다. 실제로 큰 금액을 부담하는 항목들이 계산에서 제외되는 구조라, 총액만 보고 환급을 기대하면 어긋납니다.
진료비 영수증에는 급여와 비급여가 구분돼 있습니다. 돌려받는 금액을 미리 가늠하려면 급여 항목의 본인부담금만 따로 더해봐야 합니다. 병원마다 표기가 다를 수 있으므로 원무과에 물어보면 확인할 수 있습니다.
비급여 비중이 큰 진료일수록 이 차이가 벌어집니다. 본인이 받은 진료 중 어느 항목이 비급여였는지는 영수증에서 확인해야 하며, 짐작으로 계산하면 실제 환급액과 어긋납니다.
3. 사전급여와 사후환급
받는 방식이 두 가지입니다.
| 구분 | 방식 |
|---|---|
| 사전급여 | 같은 병원에서 최고상한액(843만 원) 초과 시, 환자는 상한액까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 청구 |
| 사후환급 | 여러 병원 진료비를 합산해 다음 해에 초과분을 환자에게 환급 |
한 병원에 오래 다녔다면 사전급여로 그 자리에서 처리됩니다. 여러 병원을 다녔다면 합산이 필요하므로 다음 해에 정산해 돌려받습니다.
대부분의 사람은 사후환급에 해당합니다. 사전급여는 같은 요양기관에서 최고상한액을 넘어야 적용되는데, 843만 원을 한 병원에서만 쓰는 경우는 흔치 않기 때문입니다. 여러 병원과 약국을 오갔다면 합산 대상이 되어 이듬해에 정산됩니다.
소득분위가 확정되기 전에도 누적액이 최고상한액을 넘으면 매월 초과액을 계산해 지급합니다. 소득분위는 보험료 확정 이후에 정해지므로, 그 전에는 최고상한액을 기준으로 우선 처리하고 나중에 정산하는 구조입니다.
4. 환급 신청 방법
공단에서 지급 대상자에게 안내문을 보냅니다. 지급신청서에 인적사항과 계좌를 적어 제출하면 됩니다.
- 국민건강보험공단 홈페이지
- 전화 1577-1000
- 방문 · 팩스 · 우편
대리 신청하는 경우 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 증빙서류가 추가로 필요합니다.
신청 시 주의사항
2025년 진료분 환급은 2026년 8월 31일부터 진행 중이며, 올해부터 안내문이 네이버·PASS·카카오톡 전자문서로 먼저 갑니다. 안내문 없이 조회하고 신청하는 순서는 상한제 사후환급금 안내문 못 받았다면? 조회·신청 방법과 9월 지급 일정에 정리했습니다.
안내문을 받지 못했다고 대상이 아닌 것은 아닙니다. 주소가 바뀌었거나 연락처가 옛것이면 안내가 닿지 않을 수 있습니다. 지난해 병원비가 많았다면 공단 홈페이지에서 초과금 조회를 직접 해보는 편이 확실합니다. 이사가 잦은 시기라면 더 그렇습니다.
보험료를 체납한 기간의 진료비는 본인부담상한제 계산에 포함되지 않습니다. 체납 이력이 있다면 해당 기간이 빠진다는 점을 감안해야 합니다.
환급은 신청서에 적은 계좌로 입금됩니다. 본인 명의 계좌를 준비해두면 절차가 간단합니다.
같은 공단이 운영하는 다른 제도
본인부담상한제와 함께 건강보험공단이 맡는 제도가 두 가지 더 있습니다. 병원비가 커지기 전에 챙길 것은 국가건강검진으로, 2년에 한 번 무료이고 직장가입자는 받지 않으면 과태료가 부과될 수 있습니다. 국가건강검진 안 받으면 과태료? 대상자 확인과 2026년 짝수년생 기준에서 본인 대상 여부를 확인할 수 있습니다. 고령이나 노인성 질환으로 돌봄이 필요해지면 노인장기요양보험이 별도 등급 판정을 거쳐 시설·재가 비용을 지원하는데, 이 비용은 본인부담상한제와 별개로 계산됩니다. 노인장기요양보험 65세 미만도 되나? 등급별 이용 시설과 본인부담률에 정리했습니다.
5. 자주 묻는 질문
Q. 소득분위는 어떻게 정해지나요?
진료받은 연도의 건강보험료를 기준으로 직장·지역 가입자별 최저에서 최고까지 10분위로 나눕니다. 조회 방법은 건강보험료 조회와 소득분위 확인 편에 정리했습니다. 근로장려금처럼 총소득으로 판정하는 제도와는 기준이 다릅니다.
Q. 실손보험을 받았으면 못 받나요?
본인부담상한제는 건강보험 급여 항목을 기준으로 산정합니다. 실손보험과는 별개 제도이나 중복 보상 여부는 보험사 약관에 따라 다릅니다.
Q. 언제 돌려받나요?
사후환급은 다음 해에 정산해 지급합니다. 사전급여는 진료 시점에 처리됩니다.
Q. 가족 병원비를 합칠 수 있나요?
개인별로 산정합니다. 가구 단위로 합산하지 않습니다.
Q. 상한액은 매년 바뀌나요?
매년 1월경 전년도 소비자물가변동률을 반영해 결정됩니다. 진료받은 연도의 상한액이 적용되므로 연도를 확인해야 합니다.
Q. 약국에서 낸 돈도 포함되나요?
급여 항목의 본인부담금이면 요양기관에서 낸 금액이 합산됩니다. 다만 항목별 포함 여부는 영수증에서 확인하시기 바랍니다.
Q. 신청하지 않으면 못 받나요?
사후환급은 지급신청서를 제출해야 지급됩니다. 대상자에게 안내문이 발송되지만 조회로 직접 확인할 수도 있습니다.
Q. 비급여 부담이 큰데 다른 방법이 없나요?
재난적의료비 지원 제도가 비급여까지 산정에 포함합니다. 소득 요건(기준중위소득 200% 이하)이 붙지만 본인부담상한제로 해결되지 않는 부분을 다루므로, 국민건강보험공단 지사나 1577-1000에서 함께 확인해보시기 바랍니다.
6. 정리 및 확인처
본인부담상한제는 연간 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려주는 제도입니다. 2026년 기준 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원까지이며, 요양병원에 120일을 초과해 입원하면 별도 상한이 적용됩니다. 비급여와 상급병실료 등은 계산에서 빠지므로 영수증 총액이 아니라 급여 본인부담금만 합산해야 합니다. 개인별 산정 결과는 국민건강보험공단 홈페이지나 1577-1000에서 확인하시기 바랍니다.